MENU

クリニック 特徴 診療案内 治療・検査 ブログ

form

診療申込書+問診表

初診の患者様へ

診療申込書・問診票PDFを印刷、記入してお持ちくだくか、下記フォームよりお送りください。

~初診時にお持ち頂く物~
□ 保険証
□ お薬手帳
□ サプリメントを内服されている場合は内容が分かるもの
□ これまでの検査データ
(採血、CT、大腸内視鏡検査、胃カメラ、バイオロジカル検査、健診結果など)
~お願い~
□ ご予約の30 分前には来院してください
□ キャンセル時は前日(前日が休診の際には前々日)までにご連絡をください
 ( 当日キャンセルはキャンセル料が発生します)
□ ルークスコースの場合、裸足で検査をしますので脱ぎやすい靴下でご来院ください
□ お支払いの際に VISA / Mastercard カード、PayPay がご利用できます
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。 効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。
※ご来院までに当院ホームページをお読みいただき、コンセプトを理解しておいてください。
発達支援外来を受診される方へ
これまでの当院の経験から、発達の問題をお抱えのお子さんのみならず、親御様(多くの場合お母様)の心身のケアをさせていただくことで、お子様の治療がよりスムーズにいくケースが多いことから、親御様も当院を受診していただき、親御様も必要な治療、カウンセリングを受けていただきたいと考えています。
つきましては、お子様の初診時に、親御様も受診をしていただくようお勧めする場合がございますのであらかじめご了承をお願いいたします。
お名前 必須
フリガナ 必須
生年月日 必須
 年  月  日
年齢 必須
身長 必須
cm
体重 必須
kg
性別 必須

妊娠

ご住所 必須

都道府県:
以降の住所:
電話番号 必須
Email 必須
受診希望曜日
月  水  木  金 
この診療所をお知りになったのは?
知人の紹介(ご紹介者名:)
ホームページ・フェイスブック等
看板・通りすがり
当院スタッフの紹介(ご紹介者名:)
講演会等(講演会名:)
チラシ・パンフレット
今お困りの症状について
その症状の経過
これまでの治療内容
既往歴
家族歴
アレルギー歴
その他、院長に伝えておきたいことがあればお書きください。
 上記の内容を 
image image image

トップへ戻る

内科・消化器内科・心療内科・慢性疲労・統合医療・腸内フローラ移植・SIBO
〒659-0092 兵庫県芦屋市大原町8-2むービル2F(JR芦屋駅から北へ徒歩4分)
Email:lukesashiya@gmail.com
※メールで医療に関するご質問にはお答えできません。

― 予約優先制 ―
0797-23-6033

 
AM9:30-12:30
PM14:00-18:00

※土曜日9:30-14:00 ※休診日:火曜・日曜・祝日

©Luke's Ashiya Clinic