診療申込書・問診票PDFを印刷、記入してお持ちいただくか、下記の「メールはこちらへ」からお送りください。
メールはこちらへ
～初診申込時に必要なもの～
□ 保険証（各種受給者証）
□ お薬手帳
□ サプリメントを内服されている場合は内容が分かるもの
□ これまでの検査データ
（採血、ＣＴ、大腸内視鏡検査、胃カメラ、バイオロジカル検査、健診結果など）
～お願い～
□ ご予約の30 分前には来院してください
□ キャンセル時は前日（前日が休診の際には前々日）までにご連絡をください
（当日キャンセルはキャンセル料が発生します）
□ 裸足で検査をしますので脱ぎやすい靴下でご来院ください
□ お支払いの際に各種クレジットカード払いがご利用できます
お子様の受診をご検討されている方へ
これまでの当院の経験から、発達の問題をお抱えのお子さんのみならず、親御様（多くの場合お母様）の心身のケアをさせていただくことで、お子様の治療がよりスムーズにいくケースが多いことから、親御様も当院を受診していただき、親御様も必要な治療、カウンセリングを受けていただきたいと考えています。
つきましては、お子様の初診時に、親御様も受診をしていただくようお勧めする場合がございますのであらかじめご了承をお願いいたします。
腸内フローラ移植について
当院では、腸内環境の改善が難しい場合には、腸内フローラ移植をご提案する場合があります。
当院は『一般財団法人腸内フローラ移植臨床研究会』に所属しており、同研究会が採用するウルトラファインバブル水を使った腸内フローラ移植（糞便微生物移植）を実施しています。この方法は患者様への負担が少なく、高い効果が期待されています。
この治療は保険適用外ですが、詳細は診察時にわかりやすくご説明いたしますので、どうぞ安心してご相談ください。
腸内フローラ移植の詳細はこちら
【初診前にご準備いただきたいこと】
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。 効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。
※ご来院までに、当院ホームページを必ずご確認いただき、当院のコンセプトをご理解くださいますようお願い申し上げます。
コンセプトはこちら
必須コンセプトを確認しました
【当院の診療について】
当院では、腸内環境を整える治療を通じて様々な症状の改善を目指しています。
一部の治療は保険適用外となる場合がございます。この点について、事前にご理解いただけますと幸いです。
料金表はこちら
必須治療方針ついて確認しました
【検査についての事前確認】
当院では、腸内環境をより正確に把握し、最適な治療方針をご提案するために、バイオロジカル検査（例：尿中有機酸検査、腸内フローラ検査など）を実施しています。これらの検査は保険適用外ですが、患者様一人ひとりに合わせた診断と治療を行うために非常に重要です。事前にご了承のほどお願い申し上げます。
バイオロジカル検査の詳細はこちら
必須検査・費用について確認しました
お名前必須
ふりがな（なまえ）必須
生年月日 必須
年齢必須
郵便番号必須
都道府県必須
選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
住所必須
住所番地以降必須
電話番号必須
電話が繋がりやすい時間帯
選択してくださいいつでも午前中14:00～16:0016:00～18:00
メールアドレス必須
性別必須
男女
妊娠必須
有無
身長（cm）
体重（kg）
受診希望曜日
火水木金土日
この診療所をお知りになったのは？必須
1. 知人の紹介2. ホームページ・フェイスブック等3. 看板・通りすがり4. 当院スタッフの紹介5. 講演会等6. チラシ・パンフレット 1. 知人の紹介、4. 当院スタッフの紹介、5. 講演会等をお選びの方は下記ご入力ください。
紹介者名 or 講演会名
当院を検索された際のキーワードは？必須
過敏性腸症候群（IBS）小腸内細菌異常増殖症（SIBO）潰瘍性大腸炎（UC）クローン病（CD）腸内フローラ移植（FMT）副腎疲労分子栄養学発達障害自閉スペクトラム症（ASD）
その他
受診の目的
健康増進自己治癒力を高めたい胃腸の不調疲労発達障害分子栄養学的スクリーニング腸内フローラ移植点滴水素吸入運動クリニックで何ができるのか知りたい検査
今お困りの症状について
特になし腹部の張り・ガス便秘下痢吐気疲れやすい眠れない朝起きれないしんどい動けない発達が気になる血圧が高い、低い頭痛しびれ血糖が高い、低い体の痛み
その症状の経過
これまでの治療内容
既往歴
高血圧糖尿病ガン心疾患脳疾患
家族歴
アレルギー歴
アトピー性皮膚炎鼻炎花粉症薬剤食物
歯・口腔内について
・噛み合わせで気になることがありますか？
はいいいえ
はいにチェックを入れた方は詳細をご記入ください。
・歯並びで気になることがありますか？
・口腔内細菌の乱れが、腸内細菌の乱れにもつながることをご存知ですか？
・歯周病が全身の病気の原因となることをご存知ですか？
・口臭が気になりますか？
・口腔内環境のチェックも希望されますか？
その他、院長に伝えておきたいことがあればお書きください。
