がん内科診療申込書+問診表

初診の患者様へ

以下のフォームより送信をお願いいたします。
フォームのご利用が難しい方はフォーム下に問診表PDFがございますので、メールでお送りください。

～初診申込時に必要なもの～
□ 保険証（各種受給者証） □ お薬手帳 □ サプリメントを内服されている場合は内容が分かるもの □ これまでの検査データ（採血、ＣＴ、大腸内視鏡検査、胃カメラ、バイオロジカル検査、健診結果など）
～お願い～
□ ご予約の30 分前には来院してください □ キャンセル時は前日（前日が休診の際には前々日）までにご連絡をください（当日キャンセルはキャンセル料が発生します） □ 裸足で検査をしますので脱ぎやすい靴下でご来院ください □ お支払いの際に各種クレジットカードがご利用できます
お子様の受診をご検討されている方へ
これまでの当院の経験から、発達の問題をお抱えのお子さんのみならず、親御様（多くの場合お母様）の心身のケアをさせていただくことで、お子様の治療がよりスムーズにいくケースが多いことから、親御様も当院を受診していただき、親御様も必要な治療、カウンセリングを受けていただきたいと考えています。つきましては、お子様の初診時に、親御様も受診をしていただくようお勧めする場合がございますのであらかじめご了承をお願いいたします。
腸内フローラ移植について
当院では、腸内環境の改善が難しい場合には、腸内フローラ移植をご提案する場合があります。当院は『一般財団法人腸内フローラ移植臨床研究会』に所属しており、同研究会が採用するウルトラファインバブル水を使った腸内フローラ移植（糞便微生物移植）を実施しています。この方法は患者様への負担が少なく、高い効果が期待されています。この治療は保険適用外ですが、詳細は診察時にわかりやすくご説明いたしますので、どうぞ安心してご相談ください。腸内フローラ移植の詳細はこちら

【初診前にご準備いただきたいこと】
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。 ※ご来院までに、当院ホームページを必ずご確認いただき、当院のコンセプトをご理解くださいますようお願い申し上げます。コンセプトはこちら必須コンセプトを確認しました
【当院の診療について】
当院では、腸内環境を整える治療を通じて様々な症状の改善を目指しています。一部の治療は保険適用外となる場合がございます。この点について、事前にご理解いただけますと幸いです。料金表はこちら必須治療方針ついて確認しました
【検査についての事前確認】
当院では、腸内環境をより正確に把握し、最適な治療方針をご提案するために、バイオロジカル検査（例：尿中有機酸検査、腸内フローラ検査など）を実施しています。これらの検査は保険適用外ですが、患者様一人ひとりに合わせた診断と治療を行うために非常に重要です。事前にご了承のほどお願い申し上げます。バイオロジカル検査の詳細はこちら必須検査・費用について確認しました
【初診時の選定療養費 (予約代) のお振込先】
当院では初診の方には約1時間の診察時間を頂戴しております。費用は保険診察代に加えて選定療養費 (予約代) 22,000円を頂戴いたします。初診をお申し込みの場合は下記の問診を記入し送信していただき、予め選定療養費 (予約代) 22,000円を下記にまでお振り込みください。問診票及び入金が確認できましたら受付よりお電話連絡をさせていただき、受診の日程を調整させていただきます。 ※1時間より短い時間での初診をご希望の際はご連絡ください。【初診時の選定療養費 (予約代) のお振込先】三菱UFJ銀行姫路支店(店番号496) 普通口座 3780138 シロタニマサヒコ金額: 22,000円 (振込手数料はご負担ください)

・お問い合わせフォーム送信後、自動返信メールは送信されません。

・お申し込みメールと選定療養費（予約代）のお振込みを確認させていただき次第、当院よりご連絡を差し上げます。

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住所番地以降必須

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有無

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体重（kg）

受診希望曜日

火水木金土日

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1. 知人の紹介2. ホームページ・フェイスブック等3. 看板・通りすがり4. 当院スタッフの紹介5. 講演会等6. チラシ・パンフレット
1. 知人の紹介、4. 当院スタッフの紹介、5. 講演会等をお選びの方は下記ご入力ください。

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当院を検索された際のキーワードは？必須

過敏性腸症候群（IBS）小腸内細菌異常増殖症（SIBO）潰瘍性大腸炎（UC）クローン病（CD）腸内フローラ移植（FMT）副腎疲労分子栄養学発達障害自閉スペクトラム症（ASD）

その他

現在の状況について教えてください

がんと診断されていない方

がんのスクリーニング検査希望がんにならないか心配（カウンセリング希望）がんにならない生き方、医療的介入・アドバイスを希望

すでにがんと診断されている方

治療開始前で治療方法に関して相談を希望現在治療中で治療方法に関して相談を希望治療が無効でこれ以上治療方法はないと言われている提示されている治療を希望されず、西洋医学以外の選択肢を探している

その他

すでに他院でがんと診断されている方にお伺いいたします 今回受診された目的・当クリニックに期待することをお聞かせください

あなたのがんについて教えてください

診断名：

組織型：

ステージ：

現在かかられている医療機関名：

発症から診断までの経過

発症時期：

初めに受診した医療機関：

診断名：

紹介先医療機関：

受診科：

これまでの治療内容

※入力が難しい場合は、ご自身でまとめたものをFAXまたはご郵送ください。

手術

手術日：

手術名：

術後治療：

化学療法放射線治療ホルモン治療

化学療法

薬物名：

治療期間：

放射線治療

治療部位：

治療期間：

総線量／回数：

その他

歯・口腔内について

・噛み合わせで気になることがありますか？

はいいいえ

はいにチェックを入れた方は詳細をご記入ください。

・歯並びで気になることがありますか？

はいいいえ

はいにチェックを入れた方は詳細をご記入ください。

・口腔内細菌の乱れが、腸内細菌の乱れにもつながることをご存知ですか？

はいいいえ

・歯周病が全身の病気の原因となることをご存知ですか？

はいいいえ

・口臭が気になりますか？

はいいいえ

・口腔内環境のチェックも希望されますか？

はいいいえ

その他、院長に伝えておきたいことがあればお書きください。

メールで問診表をお送りいただける方へ

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診療申込書・問診票PDF

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