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初診予約案内

発達支援外来をご希望の方

診療申込書+問診表フォーム

自閉症、発達障害の初診受付は現在制限しておりますので、詳しくは受付にお問い合わせください。
(TEL : 0797-23-6033)

診療申込書・問診票PDFを印刷、記入してお持ちくだくか、下記フォームよりお送りください。

~初診申込時に必要なもの~
□ 保険証(各種受給者証)
□ お薬手帳
□ サプリメントを内服されている場合は内容が分かるもの
□ これまでの検査データ
(採血、CT、大腸内視鏡検査、胃カメラ、バイオロジカル検査、健診結果など)
~お願い~
□ キャンセル時は前日(前日が休診の際には前々日)までにご連絡をください
 (当日キャンセルはキャンセル料が発生します)
□ お支払いの際に各種クレジットカード、PayPayがご利用できます
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。 効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。
※ご来院までに当院ホームページをお読みいただき、コンセプトを理解しておいてください。
お子様の受診をご検討されている方へ
お子様の初診時に、親御様も受診をしていただくようお勧めする場合がございますのであらかじめご了承をお願いいたします。
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内科・消化器内科・心療内科・慢性疲労・統合医療・腸内フローラ移植・SIBO
〒659-0092 兵庫県芦屋市大原町8-2むービル2F(JR芦屋駅から北へ徒歩4分)
Email:lukesashiya@gmail.com
※メールで医療に関するご質問にはお答えできません。

― 予約優先制 ―
0797-23-6033

 
AM9:30-12:30
PM14:00-18:00

※土曜日9:30-14:00 ※休診日:火曜・日曜・祝日

©Luke's Ashiya Clinic