オンラインの方の初診時予約（原則自費診療となります）

1	当院ホームページ右上の診療申込書＋問診表フォームより必要事項を入力後、確認して送信してください。またはPDFをダウンロードいただき記入後、lukesashiya@gmail.comへ添付送信してください。また、オンライン診療同意書(PDF)もご確認、同意の上送付願います。「保険証の写し」「検査データ」「サプリメントの内容の分かる資料」「お薬手帳の写し」をメール、郵送、FAXなどでお送りください。
2	数日後、当院からのお電話にてご予約日時を決めます ※オンライン診療は、スカイプまたはフェイスタイムとなります。当院スカイプアカウント「ルークス芦屋クリニック」です。承認が必要となりますので、ご自身のスカイプアカウントをお知らせ下さい。 ※iphoneの場合は「Face Time」での診療も可能です。
3	入金についてオンライン診療３０分 14,000円＋消費税10％＋事務手数料400円＝15,800円お振込みをお願い致します。 ※金融機関の３営業日以内にご入金をお願いいたします。ただし診察予約が近い場合はお早めのご入金をお願いいたします。 ※カード決済をご希望の方はお問い合わせ(Tel.0797-23-6033)ください振込先三菱UFJ銀行　姫路支店普通口座　３７８０１３８口座名義　シロタニマサヒコ
4	診療当日はじめにご本人様確認のため、顔写真付証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）を確認させて頂きますのでご用意下さい。【診療費】オンライン診療延長の場合 15分毎に7,700円（税込）再診の場合診察時間の目安は15分（3,300円／税込）延長の場合は追加料金が発生します。（3,300円：15分／税込）事務手数料を４００円いただきます。 2020年4月より条件付きで初診からオンライン診療が可能となりました。また、病状の落ち着いている方の再診はこれまで通りオンライン診療が可能です。診察予約時間に指定のオンライン診療専用番号（携帯電話：au）または指定のスカイプアカウントにお掛けください。必要なサプリメントがある場合は診察終了後、着払いで発送させていただきます。（指定銀行口座に振込みが確認出来次第サプリメントを発送させていただきます） ※なお、診察内容によっては追加料金が発生する場合があります。 ※お支払いの際は各種クレジットカードが使えます。

追加料金について

診察の内容によっては、事前にお振込いただいた料金とは別に追加料金が発生いたします。

キャンセルについて

当日のキャンセルは、キャンセル料（100%）がかかります。
前日までにお電話でおしらせください。（前日が休診日の場合は、前の診察日までにお電話でおしらせください）。
キャンセルポリシーご確認お願い致します。

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※診療申込書＋問診表フォームより必要事項を入力後、確認して送信してください

0797-23-6033(受付時間 9:30～18:00)

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Luke's Ashiya Clinic ルークス芦屋クリニック

内科・消化器内科・心療内科・慢性疲労・統合医療・腸内フローラ移植・SIBO
〒659-0092 兵庫県芦屋市大原町8-2むービル２F（JR芦屋駅から北へ徒歩４分）
Email：lukesashiya@gmail.com
※メールで医療に関するご質問にはお答えできません。

― 予約優先制 ―
0797-23-6033

	月	火	水	木	金	土	日
AM9:30-12:30	○	／	○	○	○	◎	／
PM14:00-18:00	○	／	○	○	○	／	／

※土曜日9:30-14:00　※休診日：火曜・日曜・祝日

1	当院ホームページ右上の診療申込書＋問診表フォームより必要事項を入力後、確認して送信してください。またはPDFをダウンロードいただき記入後、lukesashiya@gmail.comへ添付送信してください。また、オンライン診療同意書(PDF)もご確認、同意の上送付願います。「保険証の写し」「検査データ」「サプリメントの内容の分かる資料」「お薬手帳の写し」をメール、郵送、FAXなどでお送りください。
2	数日後、当院からのお電話にてご予約日時を決めます ※オンライン診療は、スカイプまたはフェイスタイムとなります。当院スカイプアカウント「ルークス芦屋クリニック」です。承認が必要となりますので、ご自身のスカイプアカウントをお知らせ下さい。 ※iphoneの場合は「Face Time」での診療も可能です。
3	入金についてオンライン診療３０分 14,000円＋消費税10％＋事務手数料400円＝15,800円お振込みをお願い致します。 ※金融機関の３営業日以内にご入金をお願いいたします。ただし診察予約が近い場合はお早めのご入金をお願いいたします。 ※カード決済をご希望の方はお問い合わせ(Tel.0797-23-6033)ください振込先三菱UFJ銀行　姫路支店普通口座　３７８０１３８口座名義　シロタニマサヒコ
4	診療当日はじめにご本人様確認のため、顔写真付証明書（運転免許証、マイナンバーカードなど）を確認させて頂きますのでご用意下さい。【診療費】オンライン診療延長の場合 15分毎に7,700円（税込）再診の場合診察時間の目安は15分（3,300円／税込）延長の場合は追加料金が発生します。（3,300円：15分／税込）事務手数料を４００円いただきます。 2020年4月より条件付きで初診からオンライン診療が可能となりました。また、病状の落ち着いている方の再診はこれまで通りオンライン診療が可能です。診察予約時間に指定のオンライン診療専用番号（携帯電話：au）または指定のスカイプアカウントにお掛けください。必要なサプリメントがある場合は診察終了後、着払いで発送させていただきます。（指定銀行口座に振込みが確認出来次第サプリメントを発送させていただきます） ※なお、診察内容によっては追加料金が発生する場合があります。 ※お支払いの際は各種クレジットカードが使えます。

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